Jongkind Kindertandheelkunde

Inschrijfformulier

Let op! U kunt zich alleen inschrijven als u een verwijzing heeft ontvangen van de tandarts, kaakchirurg, mondhygiëniste, huisarts of kinderarts. Heeft u deze verwijzing ontvangen? Vul dan hieronder uw gegevens in, zodat we contact met u op kunnen nemen.

Terug

1. Geslacht kind*

2. Voornaam kind*

3. Achternaam kind*

4. Geboortedatum kind*

5. E-mailadres ouder*

6. Kind woont bij*

6a. Vul in indien u voor de optie 'anders' hebt gekozen

7. Beroep wettelijk vertegenwoordiger 1

8. Beroep wettelijk vertegenwoordiger 2

9. Op welke school zit uw kind? (als ouder dan 4 jaar)

10. In welke groep zit uw kind? (als ouder dan 4 jaar)

11. Naam verwijzend tandarts*

12. Telefoonnummer verwijzend tandarts*

13. Adres verwijzend tandarts*

14. Gaat u akkoord met het uitwisselen van informatie met de tandarts indien nodig?*

15. Naam huisarts*

16. Telefoonnummer huisarts*

17. Adres huisarts*

18. Gaat u akkoord met het uitwisselen van informatie met de huisarts indien nodig?*

1. Op welke leeftijd is uw kind voor de eerste keer bij de tandarts in de stoel geweest?*

2. Is uw kind sindsdien periodiek op controle geweest?*

2a. Zo ja, hoe verliepen de controles?

3. Is er een behandeling nodig geweest?*

3a. Zo ja, hoe verliepen die behandeling(en)?

3b. Zo ja, Bent u bij de behandeling aanwezig gebleven?

3c. Zo ja, Is er bij die behandeling verdoving gebruikt?

3d. Zo ja, hoe reageerde uw kind op de verdoving?

4. Vind u dat de tandarts goed met uw kind is omgegaan?*

4a. Zo nee, wat vindt u dat er fout is gegaan?

5. Heeft u het idee dat uw kind momenteel pijn heeft?*

5a. Zo ja, heeft uw kind dit zelf geuit of merkt u het aan poets- eet- en/of drinkgedrag?

6. Bent u zelf bang voor de tandarts?*

6a. Zo ja, zo bang dat u tandartsbezoek vermijdt?

7. Waar vindt u dat speciaal op moet worden gelet bij de behandeling van uw kind?

8. Wat verwacht u van de behandeling van uw kind in onze verwijspraktijk?

9. Hoe bent u op de hoogte gekomen van onze verwijspraktijk?

10. Heeft u nog opmerkingen en/of suggesties?

Schat het angstniveau waarvan u denkt dat uw kind dit zou hebben in onderstaande situaties. De schaling gaat van 1 (helemaal niet bang) tot 5 (heel erg bang).

1. Tandarts*

2. Dokters*

3. Injecties/prikken*

4. Iemand naar je gebit laten kijken*

5. Je mond open moeten doen*

6. Aangeraakt worden door een onbekende*

7. Iemand naar je laten kijken*

8. De tandarts die boort*

9. Het zien van de tandarts die boort*

10. Het geluid van de boor*

11. Als iemand instrumenten in je mond doet*

12. Verslikken*

13. Naar het ziekenhuis moeten*

14. Mensen in witte jassen*

15. De assistente je tanden laten schoonmaken*

16. Hoe bang bent u zelf om naar de tandarts te gaan?*

1. Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van het kind veranderd?*

1a. Zo ja, wat?

2. Is het kind onder behandeling van een arts of medisch specialist?*

2a. Zo ja, waarvoor? Noteer ook de naam en het telefoonnummer van de arts/specialist.

3. Is het kind de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*

3a. Zo ja, waarvoor?

4. Heeft uw kind ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*

4a. Zo ja, welke ziekte?

5. Is het kind ergens allergisch voor?*

5a. Zo ja, waarvoor?

6. Heeft het kind een (aangeboren) hartafwijking?*

7. Is het kind ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

8. Heeft het kind last van hyperventileren?*

9. Heeft het kind epilepsie / vallende ziekte?*

10. Heeft het kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

10a. Zo ja, is het kind daarbij benauwd of kortademig?

11. Heeft het kind suikerziekte?*

12. Heeft het kind bloedarmoede?*

13. Heeft het kind wel eens langdurig bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen?*

14. Heeft het kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*

15. Heeft het kind een nierziekte?*

16. Heeft het kind problemen met de voeding of maag-darmklachten?*

17. Heeft het kind een aandoening van de schildklier?*

18. Heeft het kind een spieraandoening?*

18a. Zo ja, welke?

19. Heeft het kind momenteel een besmettelijke ziekte?*

19a. Zo ja, welke?

20. Komen er erfelijke aandoeningen voor in de familie van het kind?*

20a. Zo ja, welke?

21. Is het kind erg druk of hyperactief?*

22. Is het kind vaak angstig?*

22a. Zo ja, waarvoor?

23. Is het kind snel wagenziek?*

24. Wat vindt het kind erg leuk om te doen?*

25. Heeft het kind een handicap?*

25a. Zo ja, welke?

26. Volgt het kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch kinderdagverblijf?*

26a. Zo ja, welk?

27. Heeft het kind ooit narcose moeten ondergaan?*

27a. Zo ja, ging dat zonder problemen?

28. Heeft het kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?*

28a. Zo ja, welke?

29. Gebruikt het kind momenteel medicijnen?*

29a. Zo ja, welke?

Er zijn verplichte velden die je nog niet hebt ingevuld.

Hartelijk dank! Je inzending is ontvangen!
We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak te maken

Oops! Something went wrong while submitting the form.

Door op "accepteren" te klikken gaat u akkoord met het opslaan van cookies op uw apparaat om de navigatie op de site te verbeteren,, het gebruik van de site te analyseren en te helpen bij onze marketinginspanningen. Bekijk onze Privacyverklaring voor meer informatie.

Voorkeuren Weigeren Accepteren